無償貸出機器利用申込書

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フリガナ

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職業

利用目的にチェックを入れて下さい。　（複数チェック可）
１．ウィルス・細菌・カビ（インフルエンザ・風邪・食中毒等）感染予防
２．花粉症やアトピー（アレルギー）症状の軽減
３．水虫・湿疹症状の軽減
４．生活空間・体表面・手指・口腔の除菌及び消臭
５．野菜・生鮮食材・調理器具・食器類の除菌及び消臭
６．ペットや家畜の除菌及び消臭

無償貸出機器を選んでください。
セラヴィソニック　セラ水専用超音波加湿器
スプレーポンプ
メモ


注意事項
無償貸出機器をお送りする時点で有償品のセラ水（２０リットル3,900円税込み）も代引きで同梱します。
その際送料、代引き手数料は別途ご負担していただきます。
その後は、セラ水のみを有償で提供させていただきます。

入力内容及び注意事項をご確認の上、「送信する」ボタンを押して申込みをしてください。