予防医学会法人正会員申し込みページです。
下記に必要事項を入力して送信してください。

入会金・年会費
入会金　　2万円
年会費　　1口20万円(1口以上の申込みが必要)
口数及び金額を下記へ記入してください。
申込口数・金額
口
万円

法人名

法人名フリガナ

代表者名

代表者名フリガナ

担当者名

住所

電話番号

ファックス番号

メールアドレス

メールアドレス (再度入力)


備考

写真その他添付ファイル




＊入会金及び年会費を下記銀行口座へお振込みください。
振込先：シャルルドゥワ総合大学 三井住友銀行 青山支店（普）6716112

＊ご記入いただきました大切な個人情報（氏名・住所・電話番号・メールアドレスなど）は
第三者への譲渡、流出することは一切ございません。
当会で厳重に管理いたします。