セラ水購入申込書

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有償消耗品
セラ水　濃縮液一箱8本入り　3,900円　（税込価格）
通常購入又は定期購入のどちらかをチェックしてください。
通常購入
定期購入

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  定期購入開始月（定期購入にチェックされた方のみ入力してください。）
　

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